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ご利用者名
※
ふりがな
※
性別
男性
女性
生年月日
年
月
日
ご住所
〒
-
電話番号
要介護度
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
主たる利用目的（複数選択可）
入浴
交流
食事
リハビリ
健康管理
その他
その他の場合
（主介護者）
お名前
続柄
ご住所
〒
-
お電話番号
メールアドレス
※
連絡先
本人
主介護者
その他
送迎希望
あり
なし
ありの場合
ドアtoドア
ベッドinベッド
その他
移動（室内）
独歩
杖
歩行器
車椅子
その他
移動（室外）
独歩
杖
歩行器
車椅子
その他
入浴希望
あり
なし
ありの場合
自立
見守り
一部介助
全介助
食事
（主食）
普通
粥
ミキサー
（副食）
普通
一口大
キザミ
ミキサー
（アレルギー）
あり
なし
ありの場合アレルギー内容
（食べられないもの）
あり
なし
ありの場合食べられないもの
排泄
自立
見守り
一部介助
全介助
使用物品
パット
リハビリパンツ
オムツ
現病歴
既往歴
デイ利用時の内服
あり
なし
医療処置
なし
バルーンカテーテル
ストーマ
胃ろう
その他
認知症
あり
なし
ご希望体験施設
１号館
２号館
ご希望体験日時
令和
年
月
日
ご希望ご利用曜日
月
火
水
木
金
その他ご希望連絡事項（任意）
（事業所欄）
事業所名
担当ケアマネージャー
電話番号
FAX番号
