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ご利用者名
ふりがな
性別 男性  女性
生年月日 年 月 
ご住所 -
電話番号
要介護度 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
主たる利用目的(複数選択可) 入浴 交流 食事 リハビリ 健康管理 その他
  その他の場合 
   
(主介護者)  
お名前
続柄
ご住所 -
お電話番号
メールアドレス
連絡先 本人 主介護者  その他 
送迎希望 あり  なし
  ありの場合 ドアtoドア ベッドinベッド  その他 
移動(室内) 独歩 杖  歩行器  車椅子  その他 
移動(室外) 独歩 杖  歩行器  車椅子  その他 
入浴希望 あり なし
  ありの場合  自立 見守り 一部介助 全介助
食事  
(主食) 普通 粥 ミキサー
(副食) 普通 一口大 キザミ ミキサー
(アレルギー) あり なし
  ありの場合アレルギー内容 
(食べられないもの) あり なし
  ありの場合食べられないもの 
排泄 自立 見守り 一部介助 全介助
使用物品 パット リハビリパンツ オムツ
現病歴
既往歴
デイ利用時の内服 あり なし
医療処置 なし バルーンカテーテル  ストーマ  胃ろう  その他 
認知症 あり なし
ご希望体験施設 1号館 2号館
ご希望体験日時 令和年 月 
ご希望ご利用曜日 月 火  水  木 
その他ご希望連絡事項(任意)
   
(事業所欄)  
事業所名
担当ケアマネージャー
電話番号
FAX番号